SILA TANDA SEKIRANYA FAKTOR BERIKUT BERKAIT DENGAN ANDA

NAMA :

UMUR :

PARA :






TARIKH:

LMP:

TARIKH JANGKA:
KEHAMILAN INI
  1. IVF pregnancy
  2. IUI pregnancy
  3. Pendarahan semasa kehamilan ini
  4. Kencing manis
  5. BMI TINGGI
  6. Gatal seluruh badan


KEHAMILAN LAMPAU
  1. Kelahiran dengan malformasi kongenital (cacat)
  2. Anak dengan kekurangan upaya (OKU)
  3. Anak dengan masalah genetik / sindrom
  4. Keguguran kandungan
  5. Darah tinggi semasa mengandung
  6. Kelahiran pramatang (sebelum 37 minggu)
  7. Kelahiran bayi kecil (< 2.5kg)
  8. Kematian dalam kandungan
  9. Bayi dengan jangkitan kuman sejurus selepas kelahiran

MASALAH PERUBATAN
  1. Thalassemia
  2. Diabetes
  3. Sawan 
  4. Masalah perubatan lain: __________________
  5. Sedang mengambil ubatan: ______________
  6. Supplement
  7. Pembedahan
  8. Allergy:

ANDA
  1. Merokok
  2. Minum Alcohol
  3. ​Binatang peliharran di rumah: ____________________
AHLI KELUARGA DENGAN:
  1. Kencing Manis
  2. Dilahirkan dengan penyakit jantung
  3. Orang Kurang Upaya (OKU)
  4. Kecacatan fizikal
  5. Thalassemia
  6. Kakak/adik/ibu dengan darah tinggi semasa hamil
  7. Down Syndrome
  8. Penyakit Genetik lain
  9. Kematian dalam Kandungan
  10. Keguguran kandungan berturut
  11. ​Kematian mendadak semasa muda



Isu untuk bawa bincang dengan doktor:

1.

2.

3.

​

KESEMUA TERSEBUT BOLEH MERISIKOKAN KEHAMILAN ANDA. DOKTOR AKAN MEMBINCANGKAN HAL INI